Επώνυμο:	*
Όνομα:	*
Πατρώνυμο:	*
Επάγγελμα:
Ημερομηνία γέννησης:	*
Διεύθυνση:
Τηλ. οικίας:	*
Εργασίας:
Κινητό:
Email:	*
Ομάδα αίματος:	A B 0
Rh	+ -
Επιθυμώ να δίνω αίμα τους παρακάτω μήνες:
Εξουσιοδοτείτε το Σύλλογο να λαμβάνει από το αρμόδιο τμήμα αιμοδοσίας του νοσοκομείου στοιχεία που αφορούν την αιμοδοσία σας για στατιστική χρήση και δική σας ενημέρωση;	Ναι Όχι
Λοιπά σχόλια - παρατηρήσεις: